上海市醫療保險監督管理，上海市基本醫療保險監督管理辦法2020

來源：整理時間：2024-01-12 23:10:49 編輯：頭條小編手機版

1，上海市基本醫療保險監督管理辦法2020

第一條　（目的和依據）　　為了保障參保人員基本醫療需求，規范和加強基本醫療保險監督管理活動，維護基本醫療保險基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規，結合本市實際，制定本辦法。第二條　（適用范圍）　　本辦法適用于對本市基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）、基本醫療保險定點零售藥店（以下簡稱定點零售藥店）、個人遵守本市基本醫療保險各項規定情況進行監督管理的活動。　　本辦法所稱基本醫療保險，包括職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。　　對本市生育保險制度和以基本醫療保險基金為籌資渠道的長期護理保險制度的實施情況進行監督管理的活動，依照本辦法有關規定執行。第三條　（醫療保險監督管理部門）　　市醫保局是本市基本醫療保險行政主管部門，負責全市基本醫療保險監督管理工作。區醫保局負責轄區內基本醫療保險監督管理工作。　　市醫療保險監督機構以市醫保局的名義，具體實施基本醫療保險監督檢查等行政執法工作，并根據監督管理工作需要，充實加強監督檢查力量。　　發展改革、衛生健康、市場監管、藥品監管、財政、審計、*、民政、人力資源社會保障等部門應當在各自職責范圍內，配合做好基本醫療保險監督管理工作。第四條　（醫療保險相關信息系統）　　市醫保局應當建立和完善定點醫療機構執業醫師信息系統以及基本醫療保險費用結算系統，對定點醫療機構及其執業醫師在提供醫療服務過程中發生的基本醫療保險費用進行實時監測，規范定點醫療機構執業醫師的醫療服務行為，并對監督管理中發現存在違規行為的執業醫師實行記分管理。　　定點醫療機構和定點零售藥店應當根據本市基本醫療保險聯網結算的要求，配備必要的聯網設備，遵守基本醫療保險信息技術規范和信息安全相關規定，及時、準確上傳基本醫療保險費用結算等相關信息。第五條　（服務協議）　　市醫療保險事業管理中心是本市基本醫療保險經辦機構，按照國家和本市有關規定，與定點醫療機構、定點零售藥店以及長期護理保險定點評估機構（以下簡稱定點評估機構）、長期護理保險定點護理機構（以下簡稱定點護理機構）簽訂服務協議。　　定點醫療機構、定點零售藥店以及定點評估機構、定點護理機構有違反本辦法規定或者服務協議約定行為的，市醫療保險事業管理中心可以暫停服務協議或者解除服務協議。第六條　（內部管理）　　定點醫療機構和定點零售藥店應當遵守國家和本市基本醫療保險的各項規定以及服務協議，建立健全基本醫療保險內部管理制度。　　定點醫療機構中的三級、二級醫療機構應當設置專門管理基本醫療保險工作的部門，配備必要的管理人員；其他醫療機構應當配備管理基本醫療保險工作的專（兼）職人員。　　定點零售藥店應當配備管理基本醫療保險工作的專（兼）職人員。第七條　（醫療保險費用管理）　　定點醫療機構應當執行本市基本醫療保險支付費用預算管理、總額預付費用管理的相關規定，保障參保人員的基本醫療需求，規范基本醫療保險資金使用。第八條　（定點醫療機構提供服務的要求）　　定點醫療機構應當根據參保人員的病情，按照基本醫療保險有關診療項目、醫療服務設施以及處方管理、用藥范圍的規定，合理選擇診療項目，合理確定用藥。　　定點醫療機構為參保人員提供醫療服務，應當遵守基本醫療保險有關診療項目、醫療服務設施、用藥范圍、價格管理和支付標準的規定，向參保人員提供醫療費用結算單據。　　定點醫療機構應當根據國家和本市有關規定，為非本市參保人員在本市發生的醫療費用，提供直接結算服務。第九條　（定點零售藥店提供服務的要求）　　定點零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務時，對不符合基本醫療保險用藥規定的外配處方，不得進行基本醫療保險費用結算；向參保人員提供的非處方藥品，不得違反基本醫療保險有關用藥范圍、品種和數量的規定。　　定點零售藥店為參保人員提供配藥服務，應當遵守價格管理和支付標準的有關規定，向參保人員提供相關費用結算單據。第十條　（實時監測）　　市醫療保險監督機構應當對參保人員在定點醫療機構月累計門急診就醫次數及其發生的基本醫療保險費用、在定點零售藥店月累計配藥發生的基本醫療保險費用等情況進行實時監測。根據實時監測，對參保人員就醫和配藥情況超出規定范圍的，區醫保局、市醫療保險監督機構可以臨時改變其門急診或者配藥的基本醫療保險費用記帳結算方式。　　采取臨時改變基本醫療保險費用記帳結算方式措施的，區醫保局、市醫療保險監督機構應當通知參保人員，并對其就醫、配藥情況及時進行審核。參保人員應當配合審核，按照要求說明情況并提供相關材料。　　經審核，未發現參保人員有違反基本醫療保險規定行為的，區醫保局、市醫療保險監督機構應當于審核檢查完畢的當日，恢復其基本醫療保險費用記帳結算方式。　　經審核，發現參保人員有違反基本醫療保險規定行為的，市、區醫保局按照本辦法第十五條第二款或者第十九條規定處理。

2，上海市基本醫療保險監督管理辦法

法律客觀：《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》公布實施，《辦法》規定，應當從工傷保險基金中支付;應當由第三人負擔;應當由公共衛生負擔;在境外就醫這4種情形下發生的醫療費用不納入居民醫保基金支付范圍。按照規定，居民醫保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。登記繳費期截止后，符合居民醫保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應當按照年度標準繳費，并經3個月等待期滿后，方可享受居民醫保待遇。參保人員(不含大學生，下同)個人繳費以外資金，由市、區縣財政按照1∶1比例分擔。城鎮重殘人員的參保資金按照規定的年齡段籌資標準，由殘疾人就業保障金承擔三分之二，社會福利*公益金承擔三分之一。中小學生和嬰幼兒可以在醫保定點社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診就醫，也可以視病情需要選擇二、三級醫保定點醫療機構就近就醫。中小學生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫保定點社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診就醫;因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續后，到二、三級醫保定點醫療機構就醫;需要急診和住院醫療的，可以到全市醫保定點醫療機構就醫。參保人員中享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標準內予以適當補助;參保人員中的城鎮重殘人員，在門急診和住院起付標準內予以全額補貼。附：上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法(全文)第一條(目的和依據)為保障本市城鎮居民的基本醫療，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)，結合實際，制定本試行辦法。第二條(適用對象)凡未參加本市城鎮職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險和新型農村合作醫療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)。(一)具有本市城鎮戶籍，年齡超過18周歲的人員;(二)具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒;(三)根據實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。第三條(管理部門)市醫保局是本市居民醫保的行政主管部門，負責本市居民醫保政策的制定和組織實施。各區、縣醫療保險辦公室負責本轄區內居民醫保的管理工作。市財政、民政、教育、勞動保障、衛生、*等部門以及市紅十字會、市殘疾人聯合會等社會團體按照各自職責，協同做好居民醫保的管理工作。市醫療保險事務管理中心和區、縣醫療保險事務中心(以下統稱“經辦機構”)具體負責居民醫保的登記、審核、征繳、結算等經辦業務。市醫療保險監督檢查所負責居民醫保的監督檢查工作。第四條(登記和繳費)居民醫保的登記繳費期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費，次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。登記繳費期內，在校學生、在園(所)幼兒的登記、繳費手續由所在學校和托幼機構統一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地的經辦機構辦理登記繳費手續。第五條(基金籌集)居民醫保基金由個人繳費、政府財政補貼、職工醫保基金劃轉和專項資金組成。居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：(一)70周歲以上人員，籌資標準每人每年1500元，其中個人繳費240元;(二)60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標準每人每年1200元，其中個人繳費360元;(三)超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準每人每年700元，其中個人繳費480元;(四)中小學生和嬰幼兒，籌資標準每人每年260元，其中個人繳費60元。參保人員個人繳費以外資金，由政府財政補貼資金等支付。具體辦法，由市醫保局、市財政局另行制定。居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照基金收支平衡的原則，并根據經濟社會發展和醫療費用使用情況適時調整，由市醫保局、市財政局等有關部門商定，報市政府批準后公布執行。第六條(基金管理)居民醫保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統一管理，單獨列帳，專款專用，并按照規定接受財政、審計部門的監督。第七條(醫保待遇)參保人員門診急診(含家庭病床)、住院(含急診觀察室留院觀察)發生的符合本辦法規定的醫療費用，由居民醫保基金按照以下比例支付，其余部分由參保人員個人自負：(一)70周歲以上的人員，住院支付70%，門診急診支付50%;(二)60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60%，門診急診支付50%;(三)超過18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50%，門診急診醫療費年度累計超過1000元以上的部分支付50%;(四)中小學生和嬰幼兒，住院支付50%，門診急診支付50%。參保人員門診在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)就醫，由居民醫保基金支付60%。第八條(就醫管理)參保人員持《社會保障卡》(或者醫療保險卡)、《上海市基本醫療保險門急診就醫記錄冊》及相關憑證就醫。中小學生和嬰幼兒可以在醫保定點社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診就醫，因病情需要也可以選擇二、三級醫保定點醫療機構就近就醫。住院就醫管理辦法，由市醫保局會同有關部門另行規定。中小學生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫保定點社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診就醫，因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續后，到二、三級醫保定點醫療機構就醫;急診和住院醫療可以到全市醫保定點醫療機構就醫。第九條(支付管理)居民醫保的診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準以及定點醫療機構管理等，參照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。第十條(不予支付的情形)參保人員有下列情形之一的，居民醫保基金不予支付：(一)在國外或者境外發生的醫療費用;(二)在本市非定點醫療機構發生的醫療費用;(三)不符合醫保診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準規定的醫療費用;(四)因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故所發生的醫療費用，以及依法應當由第三方承擔的醫療費用;(五)本市規定的其他情形。第十一條(費用結算)參保人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費用，屬于居民醫保基金支付范圍的，由醫保定點醫療機構記帳，居民醫保基金按照規定支付。參保人員未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證的，在本市醫保定點醫療機構門診所發生的醫療費用不予支付;急診就醫發生的醫療費用由個人現金支付后，可以在3個月內，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關病史資料，到經辦機構按照規定申請報銷。參保人員就醫次數或者醫療費用出現異常情況的，市醫療保險監督檢查所可以改變其費用結算方式，醫療費用先由個人現金支付，經審核后，對符合規定的醫療費用予以報銷。第十二條(禁止行為)任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借就醫憑證。任何定點醫療機構和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段結算或者報銷醫療費用。第十三條(不予重復的待遇)參保人員享受本辦法規定的醫療保險待遇后，不再重復享受供養人單位的勞動保險待遇以及本市規定的其他基本醫療保障待遇。第十四條(歸并對象)本市原已享受基本醫療保障待遇的城鎮高齡老人、職工老年遺屬、城鎮重殘人員、中小學生和嬰幼兒，納入城鎮居民基本醫療保險覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問題，由市醫保局會同相關部門另行規定。第十五條(幫扶補助)參保人員中屬于享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員等，個人繳費部分可以適當減免，減免部分由專項資金承擔。具體辦法，由市民政局會同有關部門另行規定。第十六條(法律責任)定點醫療機構、個人違反本辦法規定，或者以其他不正當手段造成居民醫保基金流失的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并按照國家和本市的有關規定予以處理。對違規情節嚴重的定點醫療機構，市醫保局可以中止與其的結算關系。構成犯罪的，依法追究刑事責任。醫保機構工作人員違規操作造成居民醫保基金流失的，市醫保局應當追回流失的居民醫保基金。同時，對負有責任的個人依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。第十七條(解釋部門)本試行辦法由市醫保局負責解釋。第十八條(施行日期)本試行辦法自2008年1月1日起施行。

上海市基本醫療保險監督管理辦法